| Bienvenidos a nuestra oficina! |
| Joseph J. Estwanik M.D. |
| Metrolina Orthopedic and Sports Medicine Clinic |
| 335 Billingsley Road, Charlotte, NC 28211 (704) 334-4663 |
| cb: _____ pymt: _____ |
FECHA HOY: ____________ |
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Del Accidente: ____________ |
| Alérgias ______________________________________________ |
| Nombre ______________________________________ | Apodo ____________________________________ |
| Primer Apellido | Fecha de nacimiento_______________ Age _________ |
| Direccíon ____________________________ Apt# ____ | Hombre o Mujer |
| ____________________________________________ | Estado civil _________________________________ |
| Ciudad Estado Código | Social Security ________________________________ |
| Teléfono de la casa________________________ | Numero de licensia ______________________________ |
| Teléfono cellular ______________________________ | |
| Información de la aseguranza medica: |
| ** Marque uno: ______Tengo aseguranza ______ No la tengo |
| Company#1__________________________________ | Company#2 ___________________________________ |
| Address ____________________________________ | Address ______________________________________ |
| ____________________________________________ | _____________________________________________ |
| Phone # _____________________________________ | Phone # ______________________________________ |
| Policy Holder's Name __________________________ | Policy Holder's Name ___________________________ |
| Policy Holder's Birthdate ________________________ | Policy Holder's Birthdate ________________________ |
| ID# _____________________ Group# ____________ | ID# _______________________ Group# ____________ |
| PERSONA RESPONSIBLE PARA LA CUENTA ___________________________________________________ |
| Direccíon_________________________________Ciudad________________Estado____Codigo Postal________ |
| EMPLEADOR(patient or guardian)________________________________________________________ |
| Direccíon_________________________________Ciudad________________Estado____Codigo Postal ________ |
| Employer's Phone (______)__________________________ Dept. or Ext. __________ |
| ESPOSO(A)/FAMILIAR | EMERGENCY CONTACT |
| Nombre _______________________________________ | Nombre _______________________________________ |
| Relacíon _____________________________________ | Relacíon _____________________________________ |
| Dirección _____________________________________ | Dirección _____________________________________ |
| ____________________________________________ | ____________________________________________ |
| Ciudad Estado Código Postal | Ciudad Estado Código Postal |
| Empleador ____________________________________ | Empleador ____________________________________ |
| Direccíon _____________________________________ | Direccíon_____________________________________ |
| _____________________________________________ | _____________________________________________ |
| Teléfono del trabajo_____________________________ | Teléfono del trabajo_____________________________ |
| Teléfono casa_________________________________ | Teléfono casa_________________________________ |
| Teléfono cellular _______________________________ | Teléfono cellular _______________________________ |